1. 治療實例

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  • 胃癌介紹

    化名:劉某 病癥:胃癌
    就診醫院:日本神原紀念醫院 返回上頁

    病因

    1.地域環境及飲食生活因素

    胃癌發病有明顯的地域性差別,在我國的西北與東部沿海地區胃癌發病率比南方地區明顯為高。長期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠端癌發病率高,與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關;吸煙者的胃癌發病危險較不吸煙者高50%。

    .幽門螺桿菌感染

    我國胃癌高發區成人Hp感染率在60%以上。幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌;Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥加上環境致病因素加速黏膜上皮細胞的過度增殖,導致畸變致癌;幽門螺桿菌的毒性產物CagA、VacA可能具有促癌作用,胃癌病人中抗CagA抗體檢出率較一般人群明顯為高。

    3.癌前病變

    胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃,這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生,有可能轉變為癌。癌前病變系指容易發生癌變的胃黏膜病理組織學改變,是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理變化。胃黏膜上皮的異型增生屬于癌前病變,根據細胞的異型程度,可分為輕、中、重三度,重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時很難區分。

    4.遺傳和基因

    遺傳與分子生物學研究表明,胃癌病人有血緣關系的親屬其胃癌發病率較對照組高4倍。胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發展過程,涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關基因與轉移相關基因等的改變,而基因改變的形式也是多種多樣的。

    臨床表現

    早期胃癌多數病人無明顯癥狀,少數人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀,如上腹不適、進食后飽脹,隨著病情進展上腹疼痛加重,食欲下降、乏力。根據腫瘤的部位不同,也有其特殊表現。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難;幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現;腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。腹部持續疼痛常提示腫瘤擴展超出胃壁,如鎖骨上淋巴結腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊等。晚期胃癌病人常可出現貧血、消瘦、營養不良甚至惡病質等表現。胃癌的擴散和轉移有以下途徑:

    1.直接浸潤

    賁門胃底癌易侵及食管下端,胃竇癌可向十二指腸浸潤。分化差浸潤性生長的胃癌突破漿膜后,易擴散至網膜、結腸、肝、胰腺等鄰近器官。

    2.血行轉移

    發生在晚期,癌細胞進入門靜脈或體循環向身體其他部位播散,形成轉移灶。常見轉移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處,以肝轉移為多。

    3.腹膜種植轉移

    當胃癌組織浸潤至漿膜外后,腫瘤細胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上,形成轉移結節。直腸前凹的轉移癌,直腸指檢可以發現。女性病人胃癌可發生卵巢轉移性腫瘤。

    4.淋巴轉移

    是胃癌的主要轉移途徑,進展期胃癌的淋巴轉移率高達70%左右,早期胃癌也可有淋巴轉移。胃癌的淋巴結轉移率和癌灶的浸潤深度呈正相關。胃癌的淋巴結轉移通常是循序逐步漸進,但也可發生跳躍式淋巴轉移,即第一站無轉移而第二站有轉移。終末期胃癌可經胸導管向左鎖骨上淋巴結轉移,或經肝圓韌帶轉移至臍部。

    檢查

    1.X線鋇餐檢查

    數字化X線胃腸造影技術的應用,目前仍為診斷胃癌的常用方法。常采用氣鋇雙重造影,通過黏膜相和充盈相的觀察作出診斷。早期胃癌的主要改變為黏膜相異常,進展期胃癌的形態與胃癌大體分型基本一致。

    2.纖維胃鏡檢查

    直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍,并可獲取病變組織作病理學檢查,是診斷胃癌的最有效方法。采用帶超聲探頭的纖維胃鏡,對病變區域進行超聲探測成像,有助于了解腫瘤浸潤深度以及周圍臟器和淋巴結有無侵犯和轉移。

    3.腹部超聲

    在胃癌診斷中,腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器(特別是肝、胰)受浸潤及淋巴結轉移的情況。

    4.螺旋CT與正電子發射成像檢查

    多排螺旋CT掃描結合三維立體重建和模擬內腔鏡技術,是一種新型無創檢查手段,有助于胃癌的診斷和術前臨床分期。利用胃癌組織對于氟和脫氧-D-葡萄糖(FDG)的親和性,采用正電子發射成像技術(PET)可以判斷淋巴結與遠處轉移病灶情況,準確性較高。

    治療

    1.手術治療

    (1)根治性手術 原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內的胃的部分或全部,按臨床分期標準整塊清除胃周圍的淋巴結,重建消化道。

    (2)姑息性手術 原發灶無法切除,為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發癥引起的癥狀而作的手術,如胃空腸吻合術、空腸造口、穿孔修補術等。

    2.化療

    用于根治性手術的術前、術中和術后,延長生存期。晚期胃癌病人采用適量化療,能減緩腫瘤的發展速度,改善癥狀,有一定的近期效果。早期胃癌根治術后原則上不必輔助化療,有下列情況者應行輔助化療:病理類型惡性程度高;癌灶面積大于5厘米;多發癌灶;年齡低于40歲。進展期胃癌根治術后、姑息手術后、根治術后復發者需要化療。

    常用的胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動脈插管區域灌注給藥等。常用的口服化療藥有替加氟、優福定、氟鐵龍等。常用的靜脈化療藥有氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、阿霉、依托泊苷、甲酰四氫葉酸鈣等。近年來紫杉醇、草酸鉑、拓撲酶抑制劑、希羅達等新的化療藥物用于胃癌,

    3.其他治療

    包括放療、熱療、免疫治療、中醫中藥治療等。胃癌的免疫治療包括非特異生物反應調節劑如卡介苗、香菇多糖等;細胞因子如白介素、干擾素、腫瘤壞死因子等;以及過繼性免疫治療如淋巴細胞激活后殺傷細胞(LAK)、腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)等的臨床應用。抗血管形成基因是研究較多的基因治療方法,可能在胃癌的治療中發揮作用。

    預后

    胃癌的預后與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學行為以及治療措施有關。早期胃癌經治療后預后較好。賁門癌與胃上1/3的近端胃癌比胃體及胃遠端癌的預后要差。




    病理

    一般醫學上所謂的“危險因子”是指任何會增加得到某疾病的機會的“事物”。雖然大多數癌癥的形成原因,至今仍不十分明了,它可能是由許多因子,經過許多過程逐步轉變而來的,對不同癌癥而言,則也有不同“事物”會增加其癌變發生的機會。譬如吸煙的人較容易得到肺癌,咽喉癌較大。

    目前所知的胃癌危險因子主要與生活環境、飲食習慣、遺傳與免疫因素以及慢性胃病...等有關。例如環境中的致癌因子經年累月后可能導致胃黏膜變性而造成癌,或者個人對環境的致癌物敏感度較低有關。常見的胃癌“危險因子”如下:

    遺傳:胃癌的家庭歷史,家族內有血親罹患胃癌,則其它人得胃癌的機會比一般人多2-3倍。但仍有疑義,因這些人增加胃癌機會可能是由于有較相似的生活環境與飲食習慣。

    性別:已知男性發生胃癌的機會是女性的兩倍。但到底是性別本身的關系,還是由于男性抽煙喝酒較多所致?仍在等待更多的研究。

    老化:胃癌在50歲之后急速增加,年紀的變化扮演相當角色,研究指出或許與萎縮性胃炎在老年人發生率較高有關。

    血型:早在1953年就有學者指出血型與胃癌的發生有關,A型的的人較其他它血型的人,得胃癌的機會多1/5。雖然已知血型是紅血球細胞上的抗原,與免疫系統有關,但為何A型血型的人有較高胃癌的發生率并不清楚。近年也有一些文獻不同意這種說法。

    幽門螺旋桿菌:胃的長期的感染這細菌可引起慢性萎縮性胃炎,及一些免疫發炎反應。自1990初起就有許多研究報告指出,這細菌的感染與胃里淋巴癌的產生有相當密切的關系,但對胃里的腺癌則一爭議。目前有些證據顯示此幽門桿菌感染與胃體和胃竇部位的腺癌有關。但是胃腺癌也發生在一些未感染幽門桿菌的人身上,譬如在美國,少于1%的感染幽門桿菌病患會產生胃癌,而且目前也無確切的證據顯示預防或治療幽門桿菌感染可以降低胃癌發生的危險性。所以說暴露幽門螺旋桿菌的感染,似乎會增加得到胃癌的機會。1990年代Martin J. Blaser博士發現特定菌株類的幽門菌能產生一種毒液讓胃表面產生液泡[14],這種菌株稱為m1和s1基因種,有的人先天體質有促發炎基因如果同時遇到感染m1和s1基因種幽門菌,則胃癌概率會大升,但其他基因種幽門菌則沒有毒液能力,這可以算解答為何有些感染者并不導致胃癌率上升。

    食物:流行病學的研究發現飲食的習慣與其內容與胃癌的發生有相當關系,據統計喜吃醺烤的食物、燒烤的肉類,醬菜咸魚等鹽漬物者,胃癌的發生率較高。也有研究指出胃癌的發生率與鹽的消耗成正比。抽煙、喝酒也較容易促進胃癌的發生。在另一方面,吃新鮮水果和蔬菜,食用牛奶和維他命C則相對胃有保護作用,較少發生胃癌。

    硝酸鹽和亞硝酸鹽:食物的保存及調理方式與胃癌的發生有密切的關系,硝酸鹽存在于一些蔬菜,某些飲用水,但也使用于肉類的熏制,它也可使鹽漬的肉類看起來較鮮紅。食物內的硝酸鹽,經腸胃內細菌還原成亞硝酸鹽,諸如幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori),與其他胺類再形成硝酸胺、亞硝酸胺。動物實驗已證實亞硝酸胺為頗強的致癌物,可引起胃里細胞的癌變。另外有一點須特別注意是胃酸溶度太低,容易使細菌在胃里滋生,增加了硝酸胺類的物質在胃里的生成。低溫會抑制硝酸鹽轉變成亞硝酸鹽,也有學者指出這或許也是在美國胃癌發生率下降的原因之一,因為本世紀中期后冰箱才在北美洲變成必備的家電用品。

    慢性萎縮性胃炎與黏膜腸上皮化生:萎縮性胃炎其胃酸分泌較低,胃黏膜也易形成腸上皮化生,胃癌的機會增加。年齡愈大,慢性萎縮性胃炎與黏膜腸上皮化生的比率也愈高。至于腸上皮化生在病理化驗有可分成三種亞型,以分化不完整的第三種亞型產生癌變的機會最高。

    惡性貧血:惡性貧血是指因為胃無法生產一種物質,使得維他命B12吸收發生問題,缺乏導致的結果。這些人有1至12%會發生胃癌。

    殘胃癌:雖然仍有爭議,但一些流行病學研究指出曾經接受胃部切除手術的人,較一般人患胃癌的比率為高,估計約2-5%到5-16%不等。此種殘余胃發生癌變的時間,由前次手術算起約在15-30年后。這或許是因為胃切除手術后,胃酸較低,產生亞硝酸鹽細菌增多。所以接受過胃部切除手術的人,尤其是采Billrith-II吻合術的,10幾年后,若有任何上消化道癥狀,都應接受內視鏡檢查。

    Menetrier's疾病:這疾病也叫做肥厚性胃病變,胃皺折不正常增厚,胃酸很低,發生胃癌機會較高。但這疾病十分少見。

    癌癥家族癥候群:遺傳性非息肉大腸癌或家族性多發性息肉癥,除發生直腸大腸癌的機會較大外,產生胃癌的概率亦較高。

    胃息肉:息肉是小的瘤或黏膜長出香菇狀的贅物,絕大多數的胃息肉都不會有惡性病變,但是若胃腺性息肉大于2公分以上,其中30-40%會有惡性變化。

    煙草和酒精濫用:這些生活習慣也都會增加胃癌發生機會。


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